В стоматологической практике часто встречается ситуация, когда у пациента имеется включенный дефект с отсутствием одного зуба. В этом случае нарушается единство зубного ряда и, как следствие, нарушается функция жевания и повышается нагрузка на оставшиеся зубы, нарушается прикус. Ранее для решения этой проблемы использовали обычные методы протезирования, то есть изготавливали мостовидные протезы с одним искусственным зубом. Соседние опорные зубы обтачивали, что не всегда было оправдано, поскольку это могли быть вполне здоровые (интактные) зубы. Другим способом восстановления одного утраченного зуба является имплантация, то есть сложное хирургическое вмешательство в костную ткань. Это сильно увеличивает сроки восстановления зуба, и, кроме того, имплантация показана не всем пациентам, поскольку требует, чтобы костная ткань была абсолютно здоровой и не было бы сопутствующих общих заболеваний. Поэтому в последнее время все больше развивается концепция минимальной инвазии зубов при лечении и протезировании (технология минимального вмешательства), которая предполагает сохранение пациенту максимального количества здоровой зубной ткани.
Избежать травмирующих процедур позволяют новые методы в стоматологии, связанные с развитием композиционных материалов и адгезивной технологией. Адгезивная технология (изготовление прямых адгезивных мостовидных протезов) становится с каждым годом все популярнее, поскольку с ее помощью можно восстановить единичные включенные дефекты без участия зуботехнической лаборатории, то есть непосредственно в кресле врача-стоматолога (как правило, за одно посещение, что приводит к экономии времени врача и пациента). Кроме того, адгезивные мостовидные протезы – это высокоэстетические конструкции, в которых, как правило, не используется металл. Это позволяет избежать негативного влияния коррозии сплавов и образования гальванических пар, а также обеспечивает эстетичность, поскольку отсутствует обнажение металла на маргинальной поверхности зубов. При использовании адгезивной технологии исчезают проблемы с краевым прилеганием, которые сильно осложняют работу при изготовлении вкладок, накладок, коронок, виниров. И главное преимущество адгезивных мостовидных протезов – это щадящее отношение к здоровым тканям зубов, поскольку эта технология позволяет избежать радикального препарирования опорных зубов. Замещаемый зуб выдерживает значительную нагрузку благодаря тому, что крепежная система располагается вдоль оси зуба, и жевательная нагрузка равномерно распределяется между опорными зубами. Кроме того, в большинстве случаев использование адгезивной технологии позволяет избежать депульпирования опорных зубов, которое значительно ослабляет зубы.
Адгезивные мостовидные протезы называют также ретейнерами, понтиками, рочетовскими или мериленд-протезами.
Впервые использование адгезивных конструкций было предложено еще в 1973 г., и развито далее в 1977 г. Тогда A.Rochette (а позднее – D. Howe и G.Denehy) предложили использовать для шинирования литые перфорированные металлические накладки с промежуточной частью, облицованной фарфором (имитация единичного утраченного зуба во фронтальном разделе). Дальнейшие разработки предполагали наличие в конструкции проволочной арматуры (Christensen, 1986 г.), гибких металлических сеток (Engel, 1984 г.), парапульпальных штифтов. Однако, использование металлической арматуры приводило к возникновению внутренних напряжений и к образованию микротрещин за счет разницы коэффициентов термического расширения металла и композита. В этой связи основной задачей становился поиск таких материалов для арматуры, которые позволили бы уравнять коэффициенты термического расширения арматуры и композита. Были предложены следующие разработки: армирование шелковой лентой (Golub, 1986 г.), армирование стекловолокном (Levenson, 1986 г.), армирование лентой на пластиковой основе (Diskerson, Williams, 1993 г.), При использовании шелковой ленты ее приходилось располагать как с оральной, так и с вестибулярной поверхности опорных зубов, что было не совсем целесообразно с эстетической точки зрения.
В настоящее время на стоматологическом рынке присутствует большое число различных материалов и технологий для изготовления адгезивных мостовидных протезов: металлы, полиэтилен (Ribbond, Connect, Construct), керамика ( прессованная керамика, Cerec), стекловолокно (FibreSplint, SplintIk, FibreKor, Vectris, EverStick), высокопрочные нити (Kevlar, Армос).
За последнее время наука достигла огромных успехов в области создания легких и очень прочных материалов на основе скрепленных специальными составами стеклянных, керамических, полимерных и углеродных волокон. Волокна обладают высокой прочностью на разрыв, а при нагрузках на изгиб начинают работать на растяжение, сопротивляясь таким образом изгибающему усилию. В качестве прочных волокон используют стеклянные или керамические нити, углеродные нити, а также нити из полиэтилена высокого давления.
Волоконные системы бывают наполненными смолой (FibreKor, SplintIk, SverStick, Constract) и ненаполненными смолой (Ribbond – плазменно обработанное полиэтиленовое волокно, Connect, GlasSpan – химически обработанная гибкая керамика, FibreSplint). Так стекловолокно FibreKor представляет собой наполненную смолой систему – крайне прочную (прочность на изгиб до 1200 МПа) и легкую в применении. Каркасы из FibreKor отличаются легкостью, светопроводимостью и высокой биосовместимостью. При этом для облицовки такого стекловолокна предлагается использовать керамер Sculpture Plus, созданные на основе нанотехнологий. Ленты из стекловолокна (например, GlasSpan) успешно используются также и для шинирования подвижных зубов при пародонтите.
Для укрепления адгезивных мостовидных протезов на зубах используют различные композиционные материалы большой текучести (макро- и микронаполненные, химически и светоотверждаемымые, двойного отверждения).
Культю утраченного зуба выполняют из сверхпрочных композитов, таких как конденсируемые типа Alert или армированные композиты для культей типа BuildIt FRю.
Основные этапы изготовления прямых адгезивных мостовидных протезов
1) Проведение профессиональной гигиены полости рта, обработка опорных зубов по технологии Air Flow. Затем на поверхностях, контактирующих с будущим адгезивным мостовидным протезом, создаются бороздки (шероховатости) с помощью алмазного бора с крупной зернистостью для улучшения ретенции композитного материала. Изготовление ретенционных пропилов на опорных зубах производится параллельно осям зубов. Количество пропилов зависит от группы зубов, высоты их коронки.
2) Травление поверхности опорного зуба 32-37% ортофосфорной кислотой. После чего поверхность хорошо промывают и обрабатывают десенситайзером для удаления остаточного бактериального загрязнения.
3) Использование адгезивов (внесение их в полости на опорных зуба).
4) Фиксация стекловолокна жидкотекучим композитом с последующим светоотверждением.
5) Изготовление культи будущего зуба с использованием матрицы и светопроводящих клиньев и облицовка протеза (например, наногибридным композитом Simile).
6) Проведение окончательного контурирования и полировки конструкции.
Адгезивный путь протезирования возможен только при изоляции рабочего поля коффердамом (раббердамом) (защищает мягкие ткани от повреждений инструментами и от попадания химических веществ, устраняет пересыхание слизистой оболочки полости рта и, вместе с тем, не дает попадать слюне на рабочее поле). Необходимо иметь набор контурных матриц, позволяющих придать искусственному зубу правильную анатомическую форму.
Как и в других методах восстановления – традиционном протезировании и имплантации – у применения адгезивных мостовидных протезов есть свои показания и противопоказания, а также преимущества и недостатки. К недостаткам можно отнести недостаточно надежную фиксацию протеза и частые его расцементировки, риск перелома самой конструкции и коронок опорных зубов, риск возникновения кариеса соседних зубов, затруднения при гигиенических мероприятиях (поскольку отсутствуют межзубные промежутки и нельзя пользоваться зубными нитями; кроме того, на оральной поверхности протеза быстро накапливается зубной налет, который необходимо периодически удалять), искусственная культя может постепенно осаживаться вниз, врезаясь в десну (что требует постоянной корректировки), увеличение толщины опорных зубов с оральной поверхности), высокую стоимость реставрации по сравнению с обычными методиками.
Условия применения адгезивных мостовидных протезов - здоровая эмаль на язычно-контактных поверхностях опорных зубов, высокие клинические коронки опорных зубов, устойчивые опорные зубы, постоянный прикус. Противопоказания к использованию адгезивных мостовидных протезов:
- значительные кариозные разрушения опорных зубов;
- повышенная стертость коронок опорных зубов;
- подвижность опорных зубов;
- повышенная жевательная нагрузка в области тела адгезивного мостовидного протеза (именно по этой причине такие протезы используют в основном для восстановления фронтальных зубов);
- парафункции, бруксизм, вредные привычки (кусание ногтей, карандаша и т.п.);
- поворот и значительный наклон опорных зубов;
- выраженные диастемы и тремы;
- заболевания пародонта тяжелой степени;
- протяженность дефекта в переднем отделе верхней челюсти более двух зубов,
нижней – более трех.
Таким образом, описанные выше прямые адгезивные мостовидные протезы при определенных клинических условиях могут с успехом применяться при лечении пациентов с включенными дефектами зубных рядов небольшой протяженности. Строгое соблюдение показаний и противопоказаний позволяет свести к минимуму неудачи и получить стойкие положительные эстетические и функциональные результаты.
